玛纳斯县人民政府

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新疆维吾尔自治区打击欺诈骗取医疗保障基金 行为举报奖励暂行办法

2019-06-26 19:05:20 来源:玛纳斯县医疗保障局 作者:
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第一章 总则

第一条 为鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为,切实保证医疗保障基金安全,根据《中华人民共和国社会保险法》、《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》等有关规定,结合我区实际,制定本办法。

第二条 公民、法人或其他社会组织(以下简称举报人)以电话、信件、网络等方式对医疗保障经办机构工作人员,定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员,以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相关线索,经查证属实的予以奖励。

鼓励各统筹地区医疗保障部门聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。

举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的,不适用本办法。

第三条 本办法所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工和城乡居民医疗基本医疗保险、医疗救助、生育保险、各类补充医疗保险及优扶对象医疗保险、离休人员统筹医疗费等专项基金。

第四条 各级医疗保障部门负责涉及本行政区域内医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。

上级医疗保障部门受理的跨地区举报,由两个或以上统筹地区医疗保障部门分别调查处理的,相应统筹地区医疗保障部门分别就涉及本统筹区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。

第五条 各级医疗保障部门设立举报奖励资金,纳入同级政府预算。

第二章 举报受理

第六条 举报受理所指的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括:

(一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;

2.为参保人员提供虚假发票的;

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

6.挂名住院的;

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基

金支出的;

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

(二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

(三)涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

3.非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

(四)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;

2.违反规定支付医疗保障费用的;

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

(五)其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

第七条 举报人举报事项同时符合下列条件的,给予奖励:

(一)举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障资金损失;

(二)举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握;

(三)举报人选择愿意得到举报奖励。

第八条 举报人可实名举报,也可匿名举报。

实名举报是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

匿名举报是指举报人不提供其真实身份的举报行为,如

举报人希望获得举报奖励,可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式,使医疗保障部门事后能够确认其身份,兑现举报奖励。

第九条 各级医疗保障行政部门应当向社会公布举报电话,同时扩充网站、邮件、电子邮箱、APP等举报渠道,也可统筹利用当地公共服务信息平台,方便举报人举报。

第十条 举报人可通过一种或多种举报渠道进行举报,可以直接向统筹地区医疗保障部门举报,也可以向上级医疗保障部门进行举报。

第十一条 不予受理举报的情形。

(一)不属于本办法第六条规定的;

(二)无明确举报对象或违法违规事实的;

(三)重复举报的;

(四)申请行政复议,经上级医疗保障行政部门复议审核且原处理程序和结论均符合法律、法规规定的;

(五)其他不予受理的情形。

第十二条 两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的,按举报时间以第一举报人为奖励对象;联名举报的,按一个举报人奖励额度进行奖励,奖金由举报人协商分配。

第三章 举报办理

第十三条 各级医疗保障部门对符合受理范围的举报案件,在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。 

对不属于受理范围的实名举报案件,自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见,并说明原因。

第十四条 医疗保障行政部门收到属于下级管辖的欺诈骗保行为举报的,应当在5个工作日内完成移交,按程序移送举报材料,限期报告办理结果。上级医疗保障行政部门应当及时跟踪转办事项的办理情况。

第十五条 上级医疗保障行政部门发现下级举报案件处理确有错误的,应当责成重新处理,也可以直接处理。

第十六条 对属于受理范围的举报案件,医疗保障部门自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的,经单位负责人批准后,可以延长至3个月内办结。特别重大案件,经单位集体研究后,可以适当延长,但原则上不超过6个月。

第十七条 各级医疗保障部门应开辟便捷的兑付渠道,便于举报人领取举报奖金。

第十八条 各级医疗保障部门支付举报奖金时,应当严格审核,防止骗取冒领。

第十九条 各统筹地区医疗保障和财政部门依据本办法,制定实施细则,对奖励的决定、标准、审批、发放程序、立卷归档等作出具体规定。

第四章 奖励标准

第二十条 举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。

各级医疗保障部门可结合本统筹区域实际,按涉案性质、追回或拒付货值金额等因素,对符合条件的举报人予以奖励,举报奖励采取分段叠加累积计算的办法,采用非现金方式支付,每起案件的奖励金额不超过10万元。具体奖励标准如下:

(一)查实欺诈骗取医疗保障基金10万元以下的(含10万元),按3%给予奖励,奖励金额不足500元,按500元奖励;

(二)查实欺诈骗取医疗保障基金10万元以上50万元以下的(含50万元),奖励3000元加上超出10万元部分的2%;

(三)查实欺诈骗取医疗保障基金50万元以上的,奖励11000元加上超出50万元部分的1%。

(四)最高奖励金额不超过10万元。

举报欺诈骗保行为不涉及货值金额或经查实无法确定骗取金额的,但举报内容属实、避免基金损失的,可视情形给予300元奖励。

第二十一条 举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的或竞争机构及其工作人员,并提供可靠线索的,在第二十条奖励金额基础上增加20%,最高不超过10万元。

第五章 有关责任

第二十二条 各级医疗保障部门应当依法保护举报人、被举报人合法权益,遵守下列工作准则:

(一)举报办理过程中,应当严格遵守保密规定,建立健全岗位责任制,不得私自摘抄、复制、扣押、销毁举报材料;

(二)严禁泄露举报人的姓名、工作单位、家庭住址及联系方式等信息;

(三)举报材料专人专管,严禁将举报材料转给被举报人;

(四)宣传报道或奖励举报人时,未经举报人同意,不得透露或公开举报人身份;

(五)与举报内容或举报人、被举报对象有利害关系的,应当回避。

第二十三条 医疗保障工作人员在举报奖励办理工作中,滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊或推诿、拖延,造成较大影响的,依法承担相应责任。

第二十四条 举报人故意捏造事实诬告他人,或恶意举报、弄虚做假骗取奖励的,依法承担相应责任。

第二十五条 各级医疗保障行政部门应当鼓励举报人对违反医疗保障相关法律、法规,危害医疗保障基金安全的行为进行举报。举报人合法权益依法受到保护,任何单位和个人不得以任何借口阻拦、压制和打击报复举报人。

第六章 附则

第二十六条 本办法由自治区医疗保障局、自治区财政厅负责解释,自印发之日起执行。


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